방문요양재가센터 '사례관리' 작성방법

센터의 전문성을 증명하는 '사례관리' 작성 매뉴얼 (2025년)

주인님, '사례관리'는 방문요양센터의 심장과도 같습니다. 단순히 어르신 댁에 요양보호사를 보내는 것을 넘어, 한 어르신의 삶을 입체적으로 이해하고, 과학적인 계획을 세워, 그 삶이 긍정적으로 변화하는 과정을 체계적으로 기록하고 증명하는 모든 활동을 의미하기 때문입니다. 잘 된 사례관리는 어르신께 최상의 서비스를 제공하는 나침반이자, 기관 평가에서 우리 센터의 전문성을 증명하는 가장 강력한 무기가 됩니다. 지금부터 사례관리의 5단계 과정에 맞춰, 각 단계별 기록을 어떻게 작성해야 하는지 상세히 안내해 드리겠습니다.

1단계: 초기상담 기록 - 모든 정보의 시작

보호자와의 첫 전화 통화, 첫 대면 상담이 사례관리의 첫 페이지를 엽니다. 이때의 기록은 앞으로의 모든 계획의 기초가 됩니다.

무엇을 써야 하나요?

- 기본 정보: 상담일시, 상담자(사회복지사), 내담자(어르신/보호자) 정보, 상담 방법(전화/방문)
- 의뢰 경로: 어떻게 우리 센터를 알게 되었는지 (예: 인터넷 검색, 병원 추천, 지인 소개 등)
- 주요 호소 문제(C.C): 보호자가 가장 시급하게 해결하고 싶어 하는 문제 (예: "퇴원 후 혼자 식사를 못 챙겨 드시는 것", "치매 증상으로 안전이 걱정되는 것")
- 상담 내용 요약: 어르신의 현재 상태, 가족 관계, 주요 욕구 등 상담 내용을 핵심 위주로 요약
- 초기면접 총평: 상담을 통해 파악한 전반적인 상황과 서비스 개입의 필요성 및 방향성에 대한 전문가(사회복지사)의 소견

2단계: 욕구사정 기록 - 어르신을 입체적으로 이해하기

초기상담 후, 사회복지사가 직접 어르신 댁을 방문하여 보다 심층적으로 어르신의 상태와 욕구를 파악하는 과정입니다. 정해진 욕구사정 기록지를 활용하여 체계적으로 기록합니다.

무엇을 써야 하나요?

- 신체적 상태: 현재 앓고 있는 질병, 복용 약물, 식사 및 수면 상태, ADL(일상생활수행능력), IADL(수단적 일상생활수행능력) 등을 상세히 평가
- 인지/정서적 상태: 인지기능(기억력, 지남력 등), 의사소통 능력, 우울감, 불안감 등 정서 상태
- 사회/환경적 상태: 주거 환경의 안전성(낙상 위험 등), 가족 및 이웃과의 관계, 경제적 상황, 이용 가능한 지역사회 자원
- 어르신 및 보호자의 핵심 욕구(Needs): 사정 결과를 바탕으로, "어르신이 원하는 것"과 "보호자가 바라는 것"을 명확한 문장으로 정리합니다. (예: "안전하게 집에서 생활 유지", "낮 동안의 외로움 해소")

3단계: 서비스 목표 및 계획 수립 ('급여제공계획서' 작성)

욕구사정 결과를 바탕으로, 어르신을 위한 구체적인 돌봄 계획을 세우는 단계입니다. 이는 서비스 제공의 '설계도'이자, 보호자와의 '공식적인 약속'입니다.

무엇을 써야 하나요?

- 장기 목표: 서비스 제공을 통해 궁극적으로 이루고 싶은 포괄적인 목표 (예: "잔존 기능 유지 및 안전한 재가생활 영위")
- 단기 목표: 측정 가능하고 달성 가능한 구체적인 목표 (예: "3개월 내 욕창 발생 없이 양호한 피부 상태 유지", "매일 1회 20분 이상 실내 산책을 통해 근력 저하 예방")
- 세부 서비스 내용: 각 목표를 달성하기 위해 누가(요양보호사), 언제(주 5회, 1일 3시간), 무엇을(식사 준비, 병원 동행 등), 어떻게 제공할 것인지 상세하게 기술합니다.

4단계: 과정 기록 (상담일지) - 변화를 추적하고 소통하기

서비스가 시작된 후, 사회복지사가 어르신과 보호자, 요양보호사와 주기적으로 소통하며 서비스 과정을 기록하는 것입니다. 모든 변화와 상호작용을 기록으로 남겨야 합니다.

어떻게 써야 하나요? (SOAP 기법 활용)

- S (Subjective, 주관적 정보): 어르신이나 보호자가 말한 내용 그대로. (예: 보호자가 "어머니가 요즘 통 입맛이 없으시다"고 전화로 말씀하심.)
- O (Objective, 객관적 정보): 사회복지사가 직접 관찰하거나, 요양보호사 기록지 등에서 확인한 사실. (예: 급여제공기록지 확인 결과, 최근 3일간 식사량이 평소의 1/2로 줄어든 것이 확인됨.)
- A (Assessment, 평가): S와 O를 바탕으로 한 전문가로서의 평가 및 판단. (예: 식사량 저하가 지속될 경우 기력 저하 및 건강 악화가 우려됨.)
- P (Plan, 계획): 평가에 따른 다음 행동 계획. (예: 요양보호사에게 어르신이 선호하는 부드러운 음식 위주로 식사 준비하도록 교육하고, 다음 주 방문 상담 시 영양 상태 재확인 예정.)

5단계: 재사정 및 종결 기록

사례관리는 한 번으로 끝나지 않습니다. 주기적인 평가를 통해 계획을 수정하고, 서비스가 끝날 때는 공식적인 기록으로 마무리합니다.

- 재사정 기록: 연 1회 이상 주기적으로 욕구사정을 다시 실시하여, 어르신의 상태 변화를 파악하고 서비스 목표와 계획을 현실에 맞게 수정합니다.
- 종결 기록: 어르신의 사망, 시설 입소, 타지역 이사 등으로 서비스가 종료될 때, 그동안의 서비스 과정과 성과, 종결 사유 등을 요약하여 기록합니다.

 

 

방문요양 사례관리 기록 요약표

단계	기록 서식명	핵심 작성 내용	작성 주체
1단계	초기상담기록지	주요 호소 문제, 기본 정보	사회복지사
2단계	욕구사정기록지	신체, 인지, 정서 등 종합적 상태 및 욕구
3단계	급여제공계획서	장/단기 목표, 세부 서비스 계획
4단계	과정기록지 (상담일지)	상담 내용, 어르신 상태 변화 (SOAP 기법)
5단계	재사정/종결기록지	서비스 효과 평가, 계획 수정, 종결 사유

주인님, 보시는 바와 같이 사례관리는 단순한 기록 업무가 아닙니다. 이는 우리 센터의 전문성을 증명하고, 체계적인 서비스 제공을 보장하며, 어르신의 삶을 긍정적으로 변화시키는 일련의 과정입니다. 이 기록들이 쌓여 센터의 가장 소중한 자산이 될 것입니다.

 

방문요양재가센터 '사례관리' 작성방법