방문요양. 재가센터. 급여제공기록지 작성방법
현지조사도 두렵지 않다!
'급여제공기록지' 똑똑하게 작성하는 5가지 원칙 (2025년)
안녕하세요, 재가센터 및 복지 정보 전문 컨설턴트입니다. 매일 서비스를 마치고 작성하는 '급여제공기록지', 혹시 의무감에 형식적으로 체크만 하고 계신가요? 급여제공기록지는 단순히 업무일지가 아닙니다. 이것은 우리 센터가 제공한 서비스의 질을 증명하는 '법적 효력을 가진 공식 문서'입니다. 잘 쓴 기록지 한 장은 요양보호사의 전문성을 보여주고, 센터를 공단의 현지조사로부터 보호하며, 어르신께 더 나은 서비스를 제공하는 밑거름이 됩니다. 오늘은 '어떻게 써야 잘 쓰는 걸까?' 막막해하는 요양보호사님과 센터장님들을 위해, 반드시 지켜야 할 5가지 작성 원칙을 구체적인 예시와 함께 알려드리겠습니다.
원칙 1: 나의 '생각'이 아닌, 있는 그대로의 '사실'을 쓰세요. (객관성)
기록지의 기본은 객관성입니다. 요양보호사의 주관적인 판단이나 추측, 감정을 쓰는 것이 아니라, 눈으로 보고 귀로 들은 사실만을 기록해야 합니다.
- 나쁜 예시: 어르신이 기분이 안 좋아 보이셨고 우울해 하셨다.
- 좋은 예시: 어르신이 평소와 달리 말씀이 없으셨고, 창밖을 보며 "사는 게 재미없다"라고 말씀하셨다.
- 나쁜 예시: 점심을 맛있게 드셨다.
- 좋은 예시: 점심으로 드린 밥 1공기와 된장국을 남기지 않고 모두 드셨다.
원칙 2: 두루뭉술하게 말고, '숫자'를 넣어 구체적으로 쓰세요. (구체성)
"잘", "많이", "조금"과 같은 애매한 표현 대신, 누가 읽어도 같은 상황을 떠올릴 수 있도록 구체적인 숫자나 횟수를 활용하는 것이 좋습니다.
- 나쁜 예시: 오후에 산책을 다녀왔다.
- 좋은 예시: 오후 3시부터 3시 30분까지, 아파트 단지 내 놀이터 주변을 2바퀴 함께 걸었다.
- 나쁜 예시: 혈압이 조금 높았다.
- 좋은 예시: 오후 2시 측정 혈압 150/95mmHg로, 평소 130/80mmHg보다 높게 측정되었다. (센터 보고 완료)
원칙 3: '내가 한 서비스'를 중심으로 과정을 명확히 쓰세요. (과정 중심)
기록지는 요양보호사가 어떤 서비스를 제공했는지 증명하는 서류입니다. 어르신의 상태와 함께, 그에 맞춰 내가 어떤 서비스를 제공했는지 연결하여 기록하는 것이 중요합니다.
(예시) "어르신이 허리 통증을 호소하시어, 오후 2시부터 15분간 따뜻한 물수건으로 찜질을 도와드렸다. 이후 통증이 조금 나아졌다고 말씀하셨다."
(예시) "와상 상태인 어르신의 욕창 예방을 위해 오후 3시, 4시 30분 총 2회 체위 변경을 실시함. 등과 엉덩이 부위 피부를 확인하였으나 발적 등 특이사항은 관찰되지 않음."
원칙 4: 어르신과 보호자의 '요구사항'이나 '질문'을 꼭 쓰세요. (소통의 기록)
기록지는 센터와 보호자, 다른 동료들과의 중요한 소통 채널입니다. 어르신이나 보호자로부터 전달받은 내용은 반드시 기록하여 공식적으로 공유해야 합니다.
(예시) "보호자(딸)가 전화하여 '어머니가 요즘 변비가 심하신 것 같으니, 수분 섭취에 더 신경 써 달라'고 요청함."
(예시) "어르신께서 '다음 주 수요일에는 병원에 가야 하니, 잊지 말고 꼭 같이 가달라'고 재차 말씀하심. (센터 보고 완료)"
원칙 5: '변화'가 없다면, '유지' 상태를 구체적으로 쓰세요. (상태의 지속성)
매일 똑같이 '특이사항 없음'이라고 쓰는 것은 최악의 기록입니다. 아무 일 없는 것 자체가 어르신의 상태가 안정적으로 '유지'되고 있다는 중요한 정보입니다.
- 나쁜 예시: 특이사항 없음.
- 좋은 예시: 전일과 같이 안정적인 상태 유지하심. 식사량 양호하고, 기분 좋게 대화 나누시며 하루 보내심. 통증 호소나 신체/인지적 변화 관찰되지 않음.
급여제공기록지 작성 Do & Don't 요약표
| 구분 | 이렇게 쓰세요 (DO) | 이렇게 쓰지 마세요 (DON'T) |
|---|---|---|
| 객관성 | "밥 1공기를 드셨다." | "밥을 잘 드신 것 같다." |
| 구체성 | "오후 2시, 30분간 산책함." | "산책했다." |
| 내용 | 제공한 서비스와 어르신의 반응 | 서비스와 무관한 개인적인 생각 |
| 상태 유지 | "전일과 같이 안정적인 상태 유지하심." | "특이사항 없음." (반복) |
급여제공기록지 작성은 귀찮은 의무가 아니라, 요양보호사 스스로의 전문성을 증명하고, 어르신과 센터, 그리고 나 자신을 보호하는 가장 중요한 업무입니다. 오늘 배운 5가지 원칙을 기억하며, 매일의 기록을 조금 더 정성껏 채워나가시길 바랍니다.
