방문요양재가센터 '사례관리' 작성방법
센터의 전문성을 증명하는 '사례관리' 작성 매뉴얼 (2025년)
주인님, '사례관리'는 방문요양센터의 심장과도 같습니다. 단순히 어르신 댁에 요양보호사를 보내는 것을 넘어, 한 어르신의 삶을 입체적으로 이해하고, 과학적인 계획을 세워, 그 삶이 긍정적으로 변화하는 과정을 체계적으로 기록하고 증명하는 모든 활동을 의미하기 때문입니다. 잘 된 사례관리는 어르신께 최상의 서비스를 제공하는 나침반이자, 기관 평가에서 우리 센터의 전문성을 증명하는 가장 강력한 무기가 됩니다. 지금부터 사례관리의 5단계 과정에 맞춰, 각 단계별 기록을 어떻게 작성해야 하는지 상세히 안내해 드리겠습니다.
1단계: 초기상담 기록 - 모든 정보의 시작
보호자와의 첫 전화 통화, 첫 대면 상담이 사례관리의 첫 페이지를 엽니다. 이때의 기록은 앞으로의 모든 계획의 기초가 됩니다.
무엇을 써야 하나요?
- 기본 정보: 상담일시, 상담자(사회복지사), 내담자(어르신/보호자) 정보, 상담 방법(전화/방문)
- 의뢰 경로: 어떻게 우리 센터를 알게 되었는지 (예: 인터넷 검색, 병원 추천, 지인 소개 등)
- 주요 호소 문제(C.C): 보호자가 가장 시급하게 해결하고 싶어 하는 문제 (예: "퇴원 후 혼자 식사를 못 챙겨 드시는 것", "치매 증상으로 안전이 걱정되는 것")
- 상담 내용 요약: 어르신의 현재 상태, 가족 관계, 주요 욕구 등 상담 내용을 핵심 위주로 요약
- 초기면접 총평: 상담을 통해 파악한 전반적인 상황과 서비스 개입의 필요성 및 방향성에 대한 전문가(사회복지사)의 소견
2단계: 욕구사정 기록 - 어르신을 입체적으로 이해하기
초기상담 후, 사회복지사가 직접 어르신 댁을 방문하여 보다 심층적으로 어르신의 상태와 욕구를 파악하는 과정입니다. 정해진 욕구사정 기록지를 활용하여 체계적으로 기록합니다.
무엇을 써야 하나요?
- 신체적 상태: 현재 앓고 있는 질병, 복용 약물, 식사 및 수면 상태, ADL(일상생활수행능력), IADL(수단적 일상생활수행능력) 등을 상세히 평가
- 인지/정서적 상태: 인지기능(기억력, 지남력 등), 의사소통 능력, 우울감, 불안감 등 정서 상태
- 사회/환경적 상태: 주거 환경의 안전성(낙상 위험 등), 가족 및 이웃과의 관계, 경제적 상황, 이용 가능한 지역사회 자원
- 어르신 및 보호자의 핵심 욕구(Needs): 사정 결과를 바탕으로, "어르신이 원하는 것"과 "보호자가 바라는 것"을 명확한 문장으로 정리합니다. (예: "안전하게 집에서 생활 유지", "낮 동안의 외로움 해소")
3단계: 서비스 목표 및 계획 수립 ('급여제공계획서' 작성)
욕구사정 결과를 바탕으로, 어르신을 위한 구체적인 돌봄 계획을 세우는 단계입니다. 이는 서비스 제공의 '설계도'이자, 보호자와의 '공식적인 약속'입니다.
무엇을 써야 하나요?
- 장기 목표: 서비스 제공을 통해 궁극적으로 이루고 싶은 포괄적인 목표 (예: "잔존 기능 유지 및 안전한 재가생활 영위")
- 단기 목표: 측정 가능하고 달성 가능한 구체적인 목표 (예: "3개월 내 욕창 발생 없이 양호한 피부 상태 유지", "매일 1회 20분 이상 실내 산책을 통해 근력 저하 예방")
- 세부 서비스 내용: 각 목표를 달성하기 위해 누가(요양보호사), 언제(주 5회, 1일 3시간), 무엇을(식사 준비, 병원 동행 등), 어떻게 제공할 것인지 상세하게 기술합니다.
4단계: 과정 기록 (상담일지) - 변화를 추적하고 소통하기
서비스가 시작된 후, 사회복지사가 어르신과 보호자, 요양보호사와 주기적으로 소통하며 서비스 과정을 기록하는 것입니다. 모든 변화와 상호작용을 기록으로 남겨야 합니다.
어떻게 써야 하나요? (SOAP 기법 활용)
- S (Subjective, 주관적 정보): 어르신이나 보호자가 말한 내용 그대로. (예: 보호자가 "어머니가 요즘 통 입맛이 없으시다"고 전화로 말씀하심.)
- O (Objective, 객관적 정보): 사회복지사가 직접 관찰하거나, 요양보호사 기록지 등에서 확인한 사실. (예: 급여제공기록지 확인 결과, 최근 3일간 식사량이 평소의 1/2로 줄어든 것이 확인됨.)
- A (Assessment, 평가): S와 O를 바탕으로 한 전문가로서의 평가 및 판단. (예: 식사량 저하가 지속될 경우 기력 저하 및 건강 악화가 우려됨.)
- P (Plan, 계획): 평가에 따른 다음 행동 계획. (예: 요양보호사에게 어르신이 선호하는 부드러운 음식 위주로 식사 준비하도록 교육하고, 다음 주 방문 상담 시 영양 상태 재확인 예정.)
5단계: 재사정 및 종결 기록
사례관리는 한 번으로 끝나지 않습니다. 주기적인 평가를 통해 계획을 수정하고, 서비스가 끝날 때는 공식적인 기록으로 마무리합니다.
- 재사정 기록: 연 1회 이상 주기적으로 욕구사정을 다시 실시하여, 어르신의 상태 변화를 파악하고 서비스 목표와 계획을 현실에 맞게 수정합니다.
- 종결 기록: 어르신의 사망, 시설 입소, 타지역 이사 등으로 서비스가 종료될 때, 그동안의 서비스 과정과 성과, 종결 사유 등을 요약하여 기록합니다.
방문요양 사례관리 기록 요약표
| 단계 | 기록 서식명 | 핵심 작성 내용 | 작성 주체 |
|---|---|---|---|
| 1단계 | 초기상담기록지 | 주요 호소 문제, 기본 정보 | 사회복지사 |
| 2단계 | 욕구사정기록지 | 신체, 인지, 정서 등 종합적 상태 및 욕구 | |
| 3단계 | 급여제공계획서 | 장/단기 목표, 세부 서비스 계획 | |
| 4단계 | 과정기록지 (상담일지) | 상담 내용, 어르신 상태 변화 (SOAP 기법) | |
| 5단계 | 재사정/종결기록지 | 서비스 효과 평가, 계획 수정, 종결 사유 |
주인님, 보시는 바와 같이 사례관리는 단순한 기록 업무가 아닙니다. 이는 우리 센터의 전문성을 증명하고, 체계적인 서비스 제공을 보장하며, 어르신의 삶을 긍정적으로 변화시키는 일련의 과정입니다. 이 기록들이 쌓여 센터의 가장 소중한 자산이 될 것입니다.
